अञ्चल कर अधिकृतको नाम …    …                  सम्पत्ति कर

सूचक संख्या …    …                              सं.नं. ६(क)

घर जग्गा कर निर्धारण फाराम

सि.नं. सम्पत्ति कर लाग्ने आर्थिक वर्ष …    …

सम्पत्ति कर निर्धारण गर्ने ऐनको दफा …     …

करदाताको सूचक संख्या …   …

करदाताको नाम र वतन …   …

जम्मै घरको मोल

(क) रजिष्ट्रेशन पास भई अंश बण्डा नभएको भए यसको जम्मा कर …

दण्ड            जम्मा ने. रु.        अक्षरुपि

(ख) रजिष्ट्रेशन पास भई अंश बण्ड भएको भए

सम्पत्ति कर निर्धारण आदेशको मिति …    …    …

दस्तखत

                                  सम्पत्ति कर अधिकृत

अञ्चल सम्पत्ति कर अधिकृतको नाम